童趣時光機 / 腫瘤學 / 【拍案一刻】靶向聯合手術治療黑色素瘤:...

分享

   

【拍案一刻】靶向聯合手術治療黑色素瘤:前后之序大有乾坤

2020-12-19  童趣時光機

黑色素瘤是一類高復發、高轉移及預后差的惡性腫瘤,發病率在全球各地區呈快速增長趨勢。目前對于黑色素瘤的現實挑戰仍有很多,包括疾病診斷、如何選擇合適的治療方案以及預測患者預后等。隨著近年來對惡性黑色素瘤的研究深入,新的化療藥物、靶向及免疫藥物治療顯示出較好的應用前景。本文介紹以左腋下腫物為首發癥狀的轉移性惡性黑色素瘤患者,接受有效的靶向聯合手術綜合治療手段后生存期明顯延長的病例,截至目前生存期已2年余,現將其診治過程匯報如下,供臨床實踐參考。

鄒瀚輝

浙江大學醫學院臨床醫學專業碩士

中國科學院大學附屬腫瘤醫院
骨與軟組織腫瘤外科住院醫師

基本情況

一般資料:患者男性,67歲。

病史:患者1月前無明顯誘因發現左腋下腫物,約花生米大小,色紅,質軟,界清,活動可,無腫脹破潰等。后于縣人民醫院就診,B超示:左腋下腫塊處掃查皮下可見兩枚低回聲,分別約14*6mm、26*16mm,內回聲不均,血流信號豐富?;颊?018年6月14日在超聲引導下經皮左腋下穿刺活檢術,病理診斷:(左腋下穿刺活檢組織標本)低分化惡性腫瘤,考慮為轉移,建議免疫組化進一步明確。2018年6月13日電子胃鏡診斷:淺表性胃炎伴糜爛;病理診斷:(胃竇)粘膜慢性炎,伴局灶腸化。2018年6月21日內鏡檢查診斷:結腸多發息肉;2018年6月22日病理診斷:(升結腸)管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變。2018年7月5日XX醫院PET-CT檢查提示:左腋下、主動脈窗及雙肺門多發淋巴結顯示,部分腫大,FDG代謝增高,考慮黑色素瘤浸潤,請結合病理。于2018年7月10日由門診收入我院。

既往有吸煙飲酒習慣、有高血壓病史,其母因胃癌病故。

入院診斷:

1.惡性黑色素瘤IV期

2.淋巴結繼發惡性腫瘤

3.縱隔淋巴結繼發惡性腫瘤

4.慢性胃炎

5.結腸多發息肉

第一次入院治療情況

影像學檢查

2018年8月5日胸部薄層平掃+增強和上腹部平掃+增強CT結果左側腋窩腫大淋巴結,兩肺未見明顯占位,縱隔多發小淋巴結,左側鎖骨上小淋巴結,肝、胰、脾及腹膜后未見明顯異常,左腎囊腫。

    

左側腋窩腫塊粗針活檢:

病理結果及分子檢測結果回示(左側腋下淋巴結粗針活檢)纖維、淋巴組織內見惡性腫瘤(結合形態及病史,考慮轉移性惡性黑色素瘤)。分子檢測結果:BRAF基因(ARMS)(腫瘤樣本中檢測到BRAF基因Ex15 V600E突變,未發現其它已知突變),NRAS基因(ARMS)(腫瘤樣本中未檢測到上述類型突變),C-KIT基因(腫瘤樣本中未檢測到C-KIT基因上述外顯子突變)。

治療過程(2018年8月~2019年7月)

2018年8月起予以維莫非尼4# po bid口服靶向治療,定期隨訪,服藥1月后左腋下淋巴結縮小明顯。服藥過程中患者出現治療相關副反應,包括手足綜合癥、口腔潰瘍明顯,皮膚多發結節伴破潰。遂予以減量口服,避免日曬等對癥處理。

第二次入院治療情況

2019年7月6日胸部薄層平掃+增強和上腹部平掃+增強CT1.左側腋窩淋巴結較前(2018年8月4日)明顯縮小。2.兩肺散在慢性炎癥;縱隔多發小淋巴結。3.左側鎖骨上小淋巴結。4.右肝鈣化灶;左腎囊腫。

         

排除手術禁忌癥后于2019年7月11日全麻下行腋窩淋巴結清掃術(左腋窩淋巴結清掃)。

術后病理:

(左腋窩)2/13只淋巴結內見轉移性惡性腫瘤伴色素沉著(結合形態及病史,首先考慮惡性黑色素瘤轉移),部分結內纖維組織增生、膠原化。

后期治療(2019年8月~2020年5月)

患者術后恢復可,切口愈合好。術后1月起繼續維莫非尼4# po bid治療。

療效評價

2020年5月12日復查CT:肺內少量條索狀影,所示兩肺未見明顯實質性結節。兩肺門無增大,氣管支氣管通暢,血管及脂肪間隙清晰,增強縱隔見多枚直徑小于1cm淋巴結。兩側胸腔未見明顯積液。左側鎖骨上見小淋巴結影。左側腋窩軟組織增厚,邊界不清。肝臟形態如常。右肝見致密結節;余肝實質密度未見明顯異常改變,增強后未見異常對比增強影。肝內膽管無擴張。肝門結構清晰。膽囊、脾臟、胰腺未見明顯異常密度灶。腹膜后未見明顯腫大淋巴結。雙側腎上腺形態正常,未見明顯占位灶。左腎見囊性灶,界清,未見明顯強化。

2019年10月19日CT對比顯示:

1.左側腋窩軟組織增厚,較前稍好轉。2.兩肺散在纖維灶,較前相仿。3.縱隔、左側鎖骨上多發小淋巴結,較前相仿。4.右肝鈣化灶;左腎囊腫;較前相仿。

現維莫非尼4# po bid繼續口服治療中。至今未見疾病復發及進展。

病例總結

本例患者以左腋下腫物為首發癥狀,經病理診斷為惡性黑色素瘤,淋巴結繼發惡性腫瘤,分子檢測為BRAF基因V600E突變。第一次入院完善各項檢查,出院后予以維莫非尼4# po bid口服靶向治療。服藥過程中患者出現不良反應,后予以減量口服,避免日曬。服藥1月后左腋下淋巴結縮小明顯,后定期復查。

1年后患者第二次入院,CT示左側腋窩淋巴結較前(2018年8月4日)明顯縮??;縱隔多發小淋巴結;左側鎖骨上小淋巴結。排除手術禁忌癥后全麻下行腋窩淋巴結清掃術(左腋窩淋巴結清掃)。術中診斷:淋巴結繼發惡性腫瘤?;颊咝g后恢復可,切口愈合好,術后1月起繼續維莫非尼4# po bid治療。2020年5月12日復查CT,與前相比,左側腋窩軟組織增厚,較前稍好轉;兩肺散在纖維灶,較前相仿;縱隔、左側鎖骨上多發小淋巴結,較前相仿。現維莫非尼4# po bid繼續口服治療中。至今未見疾病復發及進展。

專家點評

內科視角

方美玉教授

中國科學院大學附屬腫瘤醫院
綜合內科病區主任、主任醫師

長期從事腫瘤內科治療和基礎研究,目前主要從事頭頸部惡性腫瘤、惡性黑色素瘤、泌尿系統和骨軟組織腫瘤等少見惡性腫瘤的內科治療。CSCO惡性黑色素瘤專業委員會常委,CSCO頭頸腫瘤專業委員會委員,中國抗癌聯盟浙江省甲狀腺癌專委會常委,中國醫學教育促進委員會頭頸腫瘤專委會委員,中國抗癌協會肉瘤專業委員會化療學組委員,浙江省抗癌協會皮膚腫瘤專業委員會副主任委員,浙江省康復醫學會老年病專業委員會委員,浙江省抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會委員,浙江省耳鼻喉腫瘤專業委員會委員,浙江省抗癌協會兒童腫瘤專業委員會委員,浙江省醫學會罕見病委員會委員,浙江省臨床流行病學和循證醫學委員會委員。

惡性黑色素瘤常發生于皮膚黏膜,發生于腋窩或其他特殊部位的黑色素瘤早期診斷較難。本例患者以左腋下腫物為首發癥狀,結合病理活檢、影像學等多種檢查考慮為惡性黑色素瘤、淋巴結繼發惡性腫瘤。經靶向藥物維莫非尼治療1年后,左腋下淋巴結縮小明顯,予以手術進行左腋窩淋巴結清掃,術后繼續使用維莫非尼,至今未出現復發或疾病進展。

目前惡性黑色素瘤治療手段非常多,選擇維莫非尼進行靶向藥物治療,主要基于基因檢測結果為BRAF基因V600E突變。BRAF基因激活性突變存在于約25%的晚期惡性黑色素瘤患者中,大部分病例為BRAF V600E突變。BRAF基因突變使MAPK通路過度激活,是導致黑色素瘤發生以及侵襲轉移的重要機制之一。

惡性黑色素瘤縱隔淋巴結及腋窩淋巴結轉移,臨床分期IV期的病人經過維莫非尼治療以后縱隔淋巴結消退明顯,腋窩淋巴結縮小,從而給手術創造機會,讓患者接受了根治性的手術,術后接受口服維莫非尼維持治療,使患者持續保持無瘤狀態。

外科思路

李濤 教授

中國科學院大學附屬腫瘤醫院
骨和軟組織腫瘤外科主任、主任醫師

中國抗癌協會肉瘤專業委員會常委、軟組織腫瘤學組副組長,浙江省抗癌協會皮膚腫瘤專業委員會主任委員,浙江省抗癌協會骨和軟組織腫瘤專業委員會副主任委員,浙江省癌癥中心惡性黑色素瘤診治中心主任,浙江省抗癌聯盟骨和軟組織腫瘤學組副主任委員,中國繼續教育協會骨和軟組織腫瘤專業委員會常委,中國康復醫學會重建外科專業委員會體表腫瘤整形學組委員等,《皮膚及肢端惡性黑色素瘤外科診治中國專家共識》主編、《中國軟組織肉瘤診治規范》編寫專家,《中華腫瘤雜志》編委,參編《軟組織腫瘤學》、《淋巴外科學》等。擅長各種軟組織和骨良惡性腫瘤的治療,皮膚惡性黑色素瘤及其它惡性皮膚腫瘤的手術治療和術后輔助治療等。開展各種骨惡性腫瘤的關節置換等保肢手術,軟組織肉瘤的廣泛切除及術后缺損的各種肌皮瓣轉移修復重建。各種骨盆、骶骨腫瘤切除及功能重建、脊柱轉移癌的手術及綜合治療。

黑色素瘤的臨床治療重視MDT合作,團隊會根據患者情況選擇適合的藥物與其他治療方式聯合治療的方案。在聯合策略中,手術治療占有重要地位。本例患者在病理檢查后診斷為惡性黑色素瘤腋下淋巴結轉移,鑒于目前腋下轉移病灶大小較大,同時基因檢測為BRAF V600E突變,可以考慮使用維莫非尼這一靶向藥物進行術前新輔助靶向治療,使腫瘤縮小,起到使疾病降期的目的,有利于手術徹底切除,從而提高手術切除率,另外可提供靶向藥物的療效評價,為術后繼續用藥提供依據等、如能達到完全緩解可能延長患者總生存。

在接受1年維莫非尼治療后,患者腋下腫塊明顯減少,擇期全麻下行腋窩淋巴結清掃術(左腋窩淋巴結清掃)。術后患者恢復可,切口愈合好?,F維莫非尼4# po bid繼續口服治療中,至今未見疾病復發及進展。這一案例的成功為手術治療黑色素瘤前使用靶向藥物進行新輔助治療提供了思路。

    本站是提供個人知識管理的網絡存儲空間,所有內容均由用戶發布,不代表本站觀點。如發現有害或侵權內容,請點擊一鍵舉報

    0條評論

    發表

    請遵守用戶 評論公約

    類似文章 更多
    喜歡該文的人也喜歡 更多

    ×
    ×

    .00

    微信或支付寶掃碼支付:

    開通即同意《個圖VIP服務協議》

    全部>>
    华东15选5幸运之门彩票网 江西时时彩走势图300期 麻将app下载 安徽快三app 东北麻将 火箭vs活塞全场回放 乐十分开奖查询 吉林麻将特色玩法 伟博娱乐城真人百家乐 黑龙江福彩36选七 网上棋牌作弊视频 彩无敌排列五计划软件 平肖规律 打牌玩什么 独行侠vs马刺直播 河南快三开奖走势一定 福彩17500cm乐彩网